1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2215-2559-SE23 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 08-11-2023 Nombre de la Orden de Compra SERVICIO DE REHABILITACION ORAL-DENTAL Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2215-48-LP21 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Carlos Cisternas de Calama Razón Social SERVICIO DE SALUD ANTOFAGASTA HOSP C CIS R.U.T. 61.606.202-6 Dirección de Unidad de Compra AVDA GRAU 1490, CALAMA 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Validación realizada con el folio del compromiso SIGFE: 6865 Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD ANTOFAGASTA HOSP C CIS R.U.T. 61.606.202-6 Dirección de Facturación dipresrecepcion@custodium.com Comuna Antofagasta Impuesto 0 Dirección de Envío de la Factura dipresrecepcion@custodium.com 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor CLAUDIO ANDRE Razón Social SERVICIOS ODONTOLOGICOS DEL COBRE LIMITADA R.U.T. 76.373.074-3 Estado de habilidad check_circle HÁBIL (Cumple con los requisitos para contratar con el estado)* *Este es el estado de habilidad del proveedor adjudicado al momento del envío de la orden de compra. Sucursal CLAUDIO ANDRE Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 30201903 Unidades dentales 22 Unidad no definida PROTESIS FIJA UNITARIA SOBRE PIEZA DENTARIA 252-P438 PROTESIS FIJA UNITARIA SOBRE PIEZA DENTARIA $ 70.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.540.000 $ 1.540.000 30201903 Unidades dentales 4 Unidad no definida INCRUSTACIÓN ONLAY-INLAY CEROMERO/COMPOSITE 252-P297 INCRUSTACIÓN ONLAY-INLAY CEROMERO/COMPOSITE $ 38.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 152.000 $ 152.000 30201903 Unidades dentales 44 Unidad no definida PROTESIS REMOVIBLES PARCIAL ACRILICA 252-P697 PROTESIS REMOVIBLES PARCIAL ACRILICA $ 60.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.640.000 $ 2.640.000 30201903 Unidades dentales 21 Unidad no definida PROTESIS REMOVIBLE TOTAL ACRILICA 252-P696 PROTESIS REMOVIBLE TOTAL ACRILICA $ 60.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.260.000 $ 1.260.000 30201903 Unidades dentales 1 Unidad no definida PRÓTESIS REMOVIBLE BASE METÁLICA 252-P962 PRÓTESIS REMOVIBLE BASE METÁLICA $ 120.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 120.000 $ 120.000 30201903 Unidades dentales 8 Unidad no definida CUBETAS INDIVIDUALES ACRÍLICO 252-0196 CUBETAS INDIVIDUALES ACRÍLICO $ 10.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 80.000 $ 80.000 30201903 Unidades dentales 1 Unidad no definida REPARACIÓN DE PRÓTESIS 252-P993 REPARACIÓN DE PRÓTESIS $ 25.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 30201903 Unidades dentales 1 Unidad no definida REBASADO PROTESIS ACRILICAS 252-P442 REBASADO PROTESIS ACRILICAS $ 30.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 30201903 Unidades dentales 12 Unidad no definida PROVISORIO DE ACRÍLICO, TIPO MARYLAND 252-P1026 PROVISORIO DE ACRÍLICO, TIPO MARYLAND $ 30.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 360.000 $ 360.000

Total Neto	$ 6.207.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
Exento  0  %	$ 0
TOTAL OC	$ 6.207.000

Justificación de exención de impuesto