1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1704-720-SE24 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 12-02-2024 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS CLINICOS Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Costo de evaluación desproporcionado, y por monto de contratación inferior a 100 UTM 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital San Martín de Quillota Razón Social SERVICIO DE SALUD VINA DEL MAR QUILLOTA R.U.T. 61.606.608-0 Dirección de Unidad de Compra LA CONCEPCION 1050 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Folio ingresado 1415 proporcionado por SIGFE. Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD VINA DEL MAR QUILLOTA R.U.T. 61.606.608-0 Dirección de Facturación LA CONCEPCION 1050 Comuna Quillota Impuesto 931950 Dirección de Envío de la Factura LA CONCEPCION 1050 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Cynthia Jazmin Barahona Barahona Razón Social CYNTHIA JAZMÍN BARAHONA BARAHONA R.U.T. 10.665.083-7 Estado de habilidad check_circle HÁBIL (Cumple con los requisitos para contratar con el estado)* *Este es el estado de habilidad del proveedor al momento del envío de la orden de compra. Sucursal Cynthia Jazmin Barahona Barahona Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad PROTOCOLO CATARATA PROTOCOLO CATARATA $ 7.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 70.000 $ 70.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4000 Talonario OPALINAS OPALINAS $ 160,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 640.000 $ 640.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Talonario ORDEN EXAMEN LABORATORIO ORDEN EXAMEN LABORATORIO $ 4.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 450.000 $ 450.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario INTERCONSULTA O DERIVACION INTERCONSULTA O DERIVACION $ 5.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 280.000 $ 280.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Talonario CERTIFICADO ASISTENCIA CRD CERTIFICADO ASISTENCIA CRD $ 3.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 105.000 $ 105.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Talonario ACTA RECEPCION Y ENTREGA FALLECIDOS ACTA RECEPCION Y ENTREGA FALLECIDOS $ 14.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 140.000 $ 140.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Talonario HOJA DE CUIDADO DE ENFERMERIA MQ HOJA DE CUIDADO DE ENFERMERIA MQ $ 9.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 190.000 $ 190.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario SOLICITUD DE TRANSFUSION Y SANGRIA SOLICITUD DE TRANSFUSION Y SANGRIA $ 5.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 250.000 $ 250.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario SOLICITUD EXAMENES U. MEDICINA TRANSFUSIONAL SOLICITUD EXAMENES U. MEDICINA TRANSFUSIONAL $ 4.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 225.000 $ 225.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Talonario SOLICITUD EXAMEN DERIVASDO DE LABORATORIO CLINICO SOLICITUD EXAMEN DERIVASDO DE LABORATORIO CLINICO $ 4.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 180.000 $ 180.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Talonario RECETA LENTES OPTICOS RECETA LENTES OPTICOS $ 4.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 144.000 $ 144.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Talonario EVOLUCION MEDICA EVOLUCION MEDICA $ 4.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 135.000 $ 135.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Talonario CARTOLA TRATAMIENTO UCI CARTOLA TRATAMIENTO UCI $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 250.000 $ 250.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4000 Talonario PLANILLA UPC PLANILLA UPC $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.000.000 $ 1.000.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Talonario CARTOLA PATOLOGIA CERVICAL CARTOLA PATOLOGIA CERVICAL $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 250.000 $ 250.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Talonario FICHA GINECOLOGICA FICHA GINECOLOGICA $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 350.000 $ 350.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Talonario CERTIFICADO MEDICO CERTIFICADO MEDICO $ 3.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 105.000 $ 105.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Talonario SOLICITUD DE IMAGENOLOGIA SOLICITUD DE IMAGENOLOGIA $ 4.700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 141.000 $ 141.000

Total Neto	$ 4.905.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 931.950
TOTAL OC	$ 5.836.950